Domanda di ammissione

    Persona che chiede di essere accolta presso Casa dell’Immacolata

    Cognome*

    Nome*

    Residente a

    Via

    Stato Civile*

    Genere*

    Data di nascita (gg/mm/aaaa)*

    Familiare /conoscente/tutore che presenta la domanda:

    Cognome*

    Nome*

    Telefono*

    Email

    Grado di parentela*

    Titolo di rappresentanza*

    Servizio sociale (se coinvolto)

    É presente una valutazione U.V.G.? *

    Se sì indicare il tipo di valutazione:

    SCHEDA CONOSCITIVA

    Motivo della domanda:

    Urgenza del ricovero:

    La persona attualmente si trova:

    Protesi ed ausili in uso:

    INFORMAZIONI SULL’AUTONOMIA DELLA PERSONA

    É capace di spostarsi autonomamente da letto e sedia e viceversa?

    É in grado di camminare da sola?

    Se non cammina, è in grado di manovrare da sola la sedia a rotelle?

    É in grado di lavarsi, fare il bagno, pettinarsi?

    É in grado di mangiare da sola?

    É mentalmente confusa?

    É irritabile?

    É particolarmente irrequieta?

    Ho letto l’informativa sulla privacy e autorizzo al trattamento dei miei dati ai sensi del Regolamento UE 679/2016(OBBLIGATORIO)

    Casa dell'Immacolata - la struttura

    DOMANDA STAMPABILE

    La domanda può essere compilata anche in versione cartacea e inviata via fax o consegnata a mano presso la nostra segreteria

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