Domanda di ammissione 2018-01-03T14:07:18+00:00

Domanda di ammissione

Persona che chiede di essere accolta presso Casa dell’Immacolata

Cognome*

Nome*

Residente a

Via

Stato Civile*

Genere*

Data di nascita (gg/mm/aaaa)*

Familiare /conoscente/tutore che presenta la domanda:

Cognome*

Nome*

Telefono*

Email

Grado di parentela*

Titolo di rappresentanza*

Servizio sociale (se coinvolto)

É presente una valutazione U.V.G.? *

Se sì indicare il tipo di valutazione:

SCHEDA CONOSCITIVA

Motivo della domanda:

Urgenza del ricovero:

La persona attualmente si trova:

Protesi ed ausili in uso:

INFORMAZIONI SULL’AUTONOMIA DELLA PERSONA

É capace di spostarsi autonomamente da letto e sedia e viceversa?

É in grado di camminare da sola?

Se non cammina, è in grado di manovrare da sola la sedia a rotelle?

É in grado di lavarsi, fare il bagno, pettinarsi?

É in grado di mangiare da sola?

É mentalmente confusa?

É irritabile?

É particolarmente irrequieta?

Ho letto l’informativa sulla privacy e autorizzo al trattamento dei miei dati ai sensi del Regolamento UE 679/2016(OBBLIGATORIO)

Casa dell'Immacolata - la struttura

DOMANDA STAMPABILE

La domanda può essere compilata anche in versione cartacea e inviata via fax o consegnata a mano presso la nostra segreteria

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